成人心臓疾患
患者さん本人、またご家族・周囲の方々が病気について正しい知識をつけ、理解していただくことは、病気と向き合い、治療をする上で、非常に大切なことです。
病気について理解する3つのポイント
- 正常な仕組みを知る
- どこに異常が起こり、何が問題となっているのかを知る
- どのように治療するのかを知る
正常な心臓について
ヒトの心臓は、全身へ酸素が豊富に含まれた血液を送る“ポンプ”の役割をする臓器です。
心臓は4つの部屋からできており、それぞれの部屋の出口に弁がついていることで、逆流しない構造になっています。
血液の流れをみてみましょう。全身から心臓へかえってきた血液は、まず右心房に入ります。右心房から右心室へ、右心室から肺へと送り出されます(青い矢印→)。肺で酸素化された血液は左心房へとかえって来ます。そして左心房から左心室へ、左心室から大動脈を通り全身へと送り出されます(赤い矢印→)。全身の末梢で酸素を届けた後の血液は静脈を通って再び右心房にかえり循環します。この心臓の機能において、血液を体の隅々まで行きわたらせるためには、左心室がしっかりと圧をかけ十分な量の血液を送り出せるということが重要です。
心臓弁膜症
心臓の弁について
心臓の弁は本来、血液の逆流を防ぐためのものですが、加齢による変化や先天的な形の違い、そのほか様々な要因により弁としての機能が悪くなります。弁が硬くなり血液を送り出しにくくなるのが“狭窄症”、弁が閉じたときに隙間ができて逆流が起こってしまうのが“閉鎖不全症”です。
4つの弁それぞれに“狭窄症”と“閉鎖不全症”が起こる可能性があります。これらを総称して、心臓弁膜症といいます。
当科では様々な弁膜症手術を行っていますが、ここでは手術件数が多い「大動脈弁狭窄症」と「僧帽弁閉鎖不全症」について詳しく説明します。
大動脈弁狭窄症
- 息切れ
- 胸の痛み
- 失神
- めまい
- 心不全
- 突然死
これらは大動脈弁狭窄症でみられるキーワードです。
どうしてこのようになってしまうのか。大動脈弁狭窄症では何が起きているのか。
また、治療についても詳しく知りましょう。
1）病態
大動脈弁狭窄症では、左心室の出口にある弁(大動脈弁)に狭窄が起こり、心臓から全身に血液を送り出しにくくなっています。原因としては動脈硬化の進行によるものが最も多く、若年でも先天的な大動脈二尖弁による大動脈弁狭窄症を認めることもあります。左心室は狭い出口から同じ量の血液を送り出そうするため、より強く収縮し、大きな圧をかけることで、なんとか全身に血液を送り届けようとします。その結果、徐々に左心室の壁は厚く肥大していきます。心筋が肥厚したこの時点では基本的に無症状です。しかし、長期間この状態が続くと心臓は負荷を代償しきれなくなり、症状が出現し始めます。
左心室・左心房へは肺で酸素化された血液が肺静脈を通って流れ込んできます。左心室から満足に送り出せないことで血液はうっ滞し、その負荷が肺に及ぶことで患者さんは呼吸がしづらくなり息切れを感じるようになります。また心臓から全身へ送り出される血液量の減少と心筋の肥厚によって、心臓の筋肉自体にも十分な酸素を届けられず、胸の痛み(狭心痛)が出現します。さらに進行すると、脳へも十分な酸素を届けられなくなり、失神やめまいといった症状が出現します。そして心臓がポンプとして十分に機能していない状態、つまり心不全に至ります。症状が出現した後の自然予後として、一般的には狭心痛は5年、失神は3年、心不全は2年と言われています。しかしながら、突然死の経過をたどることもあります。
2）治療
手術適応
- 上記の様な症状がある場合
＊特に進行が早い場合には緊急的に手術が必要となることがあります。 - はっきりとした症状がない場合でも重度の大動脈弁狭窄と判断された場合
◎手術による治療には、主に次の2つがあります。
これら2つの手術の方法や特性について解説していきます。
2-1）外科的大動脈弁置換術
(sAVR: surgical Aortic Valve replacement)
全身麻酔下に開胸し、人工心肺の回路をつなぎ心臓の拍動を止めた状態(心停止下)で行われる手術です。大動脈側から狭窄の原因となっている大動脈弁を切除し、残した弁周囲の組織(弁輪)に人工弁を縫合し、弁を植え込みます。
弁の大きさには個人差があり、それぞれの患者さんに適切なサイズの弁が必要です。
そのため、大動脈弁の手術において、弁の大きさをピッタリと合わせることが重要です。
大動脈弁置換術(sAVR)では、実際に目で見て縫合し、人工弁を固定するため、直視下で十分な確認を行うことができます。また、古くから行われている方法であり、信頼性が高いというメリットがあります。
症例によっては右肋間小開胸による手術（MICS-AVR）も検討できます。
2-2）経カテーテル大動脈弁留置術
(TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation)
80歳以上の高齢者で全身状態が悪い場合、他の重症疾患のため人工心肺を用いた手術を行えない場合などに適応になります。カテーテルという細い管を足の付け根の血管などから挿入し、大血管の中を通して治療を行います。カテーテルの先端にはTAVI用の人工弁が小さく折りたたまれています。X線の透視下で大動脈弁に到達し、人工弁を広げて、大動脈弁に重ねて植え込みます。
人工心肺を用いないため、体への負担が少ないことがメリットです。しかしながら、TAVIは新しい治療であり、X線の透視下で、正しい位置に正しい大きさの弁を植え込む知識と経験が必要となります。
治療の選択
- 全身状態や年齢などを含め特に制約がなければ外科的大動脈弁置換術（sAVR）を標準治療としています。
- 外科的大動脈弁置換術(sAVR)に比べ、経カテーテル大動脈弁留置術(TAVI)の方が、低侵襲とされていますが、解剖学的な制約等から適応できない場合もあります。
- 外科的大動脈弁置換術(sAVR)に用いる弁の方が耐久性に優れるという報告もあり、TAVI弁の長期成績が世界中で調査されています。
- 上記などを考慮し、それぞれの患者さんに最も良い方法を適応することとしています。
僧帽弁閉鎖不全症
- 息切
- 起座呼吸
- 心房細動
- 動悸
- 心拡大
- 心不全
これらは僧帽弁閉鎖不全症でみられるキーワードです。
どうしてこのようになってしまうのか。僧帽弁閉鎖不全症では何が起きているのか。
また、治療についても詳しく知りましょう。
1）病態
僧帽弁閉鎖不全症では、左心室の入口にある弁(僧帽弁)に閉鎖不全が起こり、左心室が収縮した際に、血液の一部が左心房へ逆流してしまいます。逆流した分の血液は再び左心室に入ってくるので、結果的に全身に同じ量の血液を送るためには、心臓からより多くの血液を送り出す必要が生じます。左心房・左心室では逆流した血液の分の容量の増加に伴い、径が拡大していきます。
左心房・左心室へは肺で酸素化された血液が肺静脈を通って流れ込んできます。左心室から左心房への逆流は、左心房・左心室への負荷となり、血液はうっ滞し、その負荷が肺に及ぶことで、患者さんは呼吸がしづらくなり、息切れを感じるようになります。この息切れは、体を横にして寝ているときに心臓にかえってくる血液が増えるため、増悪します。夜寝るときに息苦しくて眠れず、座ると呼吸が楽になる(起座呼吸)という経験はないでしょうか。また、左心房への負荷は心房の細かな震え(心房細動という不整脈)の原因となります。心房細動という不整脈が生じると動悸を感じたり、心房の中で血液がよどみ血栓を形成する原因になったりします。さらに進行すると、容量による負荷は左心室・左心房・肺動脈・右心室・右心房へと及び、心拡大をきたします。そして心臓がポンプとして十分に機能していない状態、つまり心不全に至ります。
2）治療
手術適応
- 上記の様な症状がある場合
＊急激に発症した場合には緊急的に手術が必要となることがあります。 - はっきりとした症状がない場合でも重度の僧帽弁閉鎖不全症と判断された場合
手術による治療には、主に僧帽弁形成術・僧帽弁置換術の2つがあります。
患者さん自身の僧帽弁を温存できる場合には僧帽弁形成術を選択し、僧帽弁形成術ができない場合には、僧帽弁置換術を選択します。
そして、手術の方法としては従来から行われている胸骨正中切開によるものと低侵襲心臓手術であるMICS(小切開手術)によるものがあります。
ここでは、僧帽弁形成術とMICS(小切開手術)の2つについて解説します。
2-1）僧帽弁形成術
全身麻酔下に開胸し、人工心肺の回路をつなぎ、心臓の拍動を止めた状態(心停止下)で行われる手術です。この手術では、弁やその周囲の形を整えることで、弁と弁とを綺麗に合わせ、逆流しないように形成し直します。
僧帽弁弁尖は左心室の心筋と腱索というヒモ状の構造物で繋がり、つっぱることで弁を大きく張り、逆流を防いでいます。そのため、腱索が切れたり伸びたりしている場合には、糸（人工腱索）で再建する必要があります。また、後尖の一部が逸脱し、そこから逆流している場合には、逸脱している部分を切除し、縫い合わせることもあります。弁周囲の組織(弁輪)の拡大に対しては、リング(人工弁輪)を縫い付け、弁輪を縮めます。
正中切開による僧帽弁形成術では、
実際に目で見て縫合し人工弁を固定するため、直視下で十分な確認を行うことができます。
2-2）MICS(小切開手術)
MICSとは、「Minimally Invasive Cardiac Surgery」の略で、「低侵襲心臓手術」という意味です。
全身麻酔下に肋骨の隙間を5～6cm切開し、そこから細長い専用の手術器具を用いて手術を行います。この手術も人工心肺の回路をつなぎ、心臓の拍動を止めた状態(心停止下)で行います。
大きく胸を開かないため、早期回復・早期社会復帰が可能であるという点や、小さい傷跡で美容面において優れている点がメリットです。手術難易度は高くなりますが、僧帽弁の視野は比較的良いとされています。ただし、手術時間が少し長くなることや、全ての症例に適応できるわけではないという制約もあります。
人工弁(生体弁/機械弁)
弁置換術に用いる人工弁には「生体弁」と「機械弁」の2種類があります。それぞれの弁には特徴があり、耐久性や血をサラサラにするお薬(抗凝固薬)の内服に違いがあります。
それぞれの患者さんに最適な人工弁を選択します。
生体弁
- 素材：ウシやブタなどの生体組織
- 機械弁に比べ、血栓を生じにくく、長期的な抗凝固薬は必要ありません。
- 機械弁に比べ、耐久性が劣ります。(10-15年前後で生体弁は交換が必要となる可能性があります)
- 高齢者・妊娠や出産を希望する方などが適応になります。
機械弁
- 素材：パイロライトカーボン
- 生体弁に比べ、耐久性が優れています。(半永久的に使用できます。)
- 生体弁に比べ、血栓を生じやすいため、抗凝固薬を生涯飲み続ける必要があります。
冠動脈疾患
冠動脈とは
冠動脈という言葉は耳慣れないかもしれませんが、冠動脈とは心臓自体を栄養する血管のことで、心臓の周りを冠のように走行していることから冠動脈（または冠状動脈）と呼ばれています。この冠動脈は心臓を栄養しているため非常に重要な血管です。
図で示すように、左冠動脈から分かれた左前下行枝及び左回旋枝、右冠動脈と、大きく分けて3本があります。
- 左前下行枝：主に心室中隔（右心室と左心室の間を隔てる壁）、左心室の前側の心筋を栄養します。
- 左回旋枝：主に左心室の側面から後面の心筋を栄養します。
- 右冠動脈：主に左心室の下側の心筋及び右心室を栄養します。
《冠動脈疾患（虚血性心疾患）の病態、症状、危険因子など》
ポイント：心臓を栄養する血管が詰まる病気
心臓が正常に動くには冠動脈から心臓の酸素需要に見合う酸素が送られてくる必要があります。しかし動脈硬化などで冠動脈が狭くなったり（狭窄）、詰まったり（閉塞）すると、心臓の酸素需要に見合った酸素の供給が難しくなり、心臓は正常な働きができなくなります。冠動脈疾患には労作性狭心症、冠攣縮性狭心症、不安定狭心症、心筋梗塞など様々なものがありますが、どれも本質は冠動脈の狭窄、閉塞が原因です。
これが正常なこれが正常な冠動脈です。
血液は十分に流れることができます。
動脈硬化が始まり少し血管腔が狭くなっています。
運動などで多くの血液が必要となると胸の絞扼感を生じます。
動脈硬化で弱くなった血管壁が傷つき血栓ができてしまっています。
こうなると狭窄が急激に進み安静時にも胸痛を認めます。
冠動脈が完全に閉塞しています。いわゆる心筋梗塞です。
激烈な胸部痛を認め治療が遅れると死に至ることもあります。
1）症状
ポイント：胸全体が締め付けられるような痛み、左肩や顎に痛みを感じることも
冠動脈疾患の主な症状は胸痛です。運動時などに心窩部（みぞおち）に絞扼感、圧迫感を感じたり、重症の場合は運動なしでも同様の痛みを感じることがあり、狭心痛と言います。狭心痛はピンポイントでここが痛いという痛みではなく、胸から左肩あたりがぼんやりと締め付けられるように痛いという痛みです。また、一見心臓とは関係がないような、顎、歯、背中、左肩に痛みを感じる場合もあり、このような痛みを放散痛と言います。この様な症状がある方は早めに医療機関にご相談ください。
赤く塗られたところあたりが痛い、締め付けられる。
ここが痛いとピンポイントでは指せないような胸全体に広がる痛みです。
2)危険因子（なりやすい人）
ポイント：動脈硬化が主な原因
冠動脈の閉塞、狭窄の主な原因は動脈硬化です。古く硬くなってしまったホースがひび割れてしまうのと同じで、動脈も硬くなると傷つきやすくなります。傷ついた動脈には動脈の中で血栓（かさぶたの様なもの）が形成され動脈が狭く、もしくは詰まってしまいます。動脈硬化のリスクには以下のようなものがあります。
＊動脈硬化は上記の因子が絡み合い発症するとされています。
＊また個人個人で発症リスクも異なるため、「自分は大丈夫だ！」と自己判断しないことが大事です。
3)予防
ポイント：生活習慣の改善が第一
動脈硬化のリスクを下げるにはまず生活習慣の改善が必要です。禁煙や塩分制限、日々の運動といったものが大切です。また、健康診断で高血圧、脂質異常症を指摘された人は今症状がないからと勝手に治療を中断したりせず、通院、治療を継続してください。
動脈硬化が毎日の生活で少しずつ動脈を痛めるのに対し、その行為自体が心臓、脳血管に直接影響を与えてしまうことがあります。いわゆるヒートショックは急激な温度変化で血圧が急激に変化しショックをきたす病態です。動脈硬化、高齢者などの心筋梗塞、脳梗塞のリスクのある人が急激な温度変化（冬場の風呂上りなどの寒いところから暖かいところへまたその逆の移動をしたとき）に晒されると、心筋梗塞、脳梗塞の引き金を引いてしまうことがあります。冠動脈疾患の危険因子を有する方、ご高齢の方はこのような急激な温度変化への注意も必要です。
《冠動脈疾患の治療法》
ポイント： 大きく分けてカテーテル治療と外科治療（冠動脈バイパス手術）の2つがあります。心臓血管外科では冠動脈バイパス手術を行っています。
- 薬物療法
薬を用い動脈硬化の進行を抑えたり、狭窄した血管を血管拡張薬を用いて広げたりといった治療を行います。高血圧、糖尿病の患者さんはそちらの治療も積極的に行います。しかし、根本的な治療にはならないこともあり、進行度に応じて以下の治療に切り替えていきます。 - カテーテル治療(経皮的冠動脈インターベンション)
循環器内科で行われる治療です。バルーンやステントを用いて狭くなった、または詰まってしまった血管を内側から広げる治療です。患者さんの侵襲は少ないです。狭窄（閉塞）した部分を拡げますが、治療した部分が再び狭窄（閉塞）する可能性があります。 - 外科治療（冠動脈バイパス術：CABG）
心臓血管外科で行う治療です。冠動脈の狭くなっているところよりも末梢（血液の流れでいう下流）側の血管と大動脈を繋ぐ手術です。血流が少なくなってしまったところに新しい血液の道を作る手術なので、バイパス術といいます。新しい道として用いられる血管をグラフトと言い、患者さんの内胸動脈、大伏在動脈、橈骨動脈、右胃大網動脈などを用います。この治療では性状の良い血管どうしを吻合するので、吻合部の閉塞をきたしにくいという利点があります。従来はこの手術を行う際は人工心肺を用い、心臓の動きを止めて手術を行っていました。しかし近年は心臓が動いた状態でこの手術を行う心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）が主体となっております。この手術は心臓を止めることなく行えるため、従来の方法では手術を行えなかったようなリスクの高い患者さんでも行うことができます。
当院では心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）を標準術式としており、
大半の患者さんに対して人工心肺を使用することなく治療しています。
冠動脈バイパス術とカテーテル治療はそれぞれ長所と短所があります。
心臓血管外科と循環器内科が協力し、それぞれの患者さんの病状などに応じて 適切な治療方を選択しています。
手術が決まった方へ（手術前から手術後までの流れなど）
外来での説明
（毎週火曜日午前、担当：心臓血管外科 秦）
- 循環器内科や他院で心臓カテーテル検査等を終えて手術が必要と判断された患者さんは心臓血管外科の外来に紹介されます。
- 病態や手術の必要性、詳細な治療内容などについての説明を行います。
可能であればこの日のうちに手術日及び入院日を決定します。
入院に際しての準備物や必要書類等の説明もこの日に行います。
入院まで
- 特別な制限はありませんが、風邪をひいたりすると手術予定日を変更せざるを得ない場合もあるので出来るだけ人混みの多いところに立ち寄るのは避けて下さい。また本人やご家族などは手洗い、うがいなどを十分に行い感染症を避ける様にしてください。
- 仮に手術の2週間前までの間に発熱（38℃以上）があった場合には、心臓血管外科外来（088-633-7150）まで連絡し対応を協議してください。
- 中止薬がある場合には手術までの間に内服を止めていただくことがありますので注意してください。（アスピリン、ワーファリンなど）
- 心臓手術前には歯科口腔ケアが必須となっています。特に弁膜症で手術予定の患者さんについては十分に治療しておく必要があることをご理解ください。
《お願い》
患者さんの病態によりますが、緊急的に手術が必要な他の患者さんが発生した場合には手術予定を変更せざるを得ない場合があります。
大変申し訳ありませんがその場合にはこちらからご連絡しご相談させていただくこともありますのでご了承ください。
入院から手術まで
- 原則として手術2日前に入院していただきます。（ただし土日祝日を除く2日前）
例）水曜日の手術 ⇒ 月曜日に入院
月曜日の手術 ⇒ 前の週の木曜日に入院 - 術前に点滴治療や血液透析などが必要な場合、手術の5～7日前の入院が必要な場合もあります。
- 入院当日は10時頃に入院受付を行い、11時頃には西病棟4階へ入院することとなります。
- 手術の前日21時以降は絶食となり水分のみとなります。
- 手術前日までに担当医からの手術説明があります。
手術当日～ICU入室まで
- 最終の水分摂取は7時くらいまでで、その後は絶飲食での待機となります。
- 通常の予定手術では朝9時に手術室への搬入となります。
- ご家族の方は手術室の前で申し送りを終えた後は一旦病室での待機となります。
- その後当日11時30分からICU, HCU入室予定者に対してのオリエンテーションがありますので、その際に詳細な説明があります。
- オリエンテーション終了後、ご家族は家族控え室で待機していただきます。
（院内での移動は自由ですが、1名は控え室で待機する様にしてください。また控え室から離れる際は携帯電話等が繋がる状況にしておいてください） - 手術直後はICU（集中治療室）に入室します。必要な処置を終えた後にベッドサイドで執刀医から術中の様子や術後の状態などの説明を行います。
- ICU、HCU入室の際にはマスク着用が必須となっています。各自でのご準備をお願いします。
集中治療病棟（ICU、HCU）にて
- 心臓手術後は一般的には全身麻酔がかかったままの状態でICUに入室します。
- 循環、呼吸が安定した段階で麻酔を覚まし人工呼吸器からの離脱を行います。基本的には当日夜または翌日に人工呼吸器からの離脱を行います。
- 人工呼吸器から離脱した後であっても呼吸や循環がまだ不安定である時などについてはICUで管理します。
- 人工呼吸器から離脱し、循環や呼吸がある程度状態が安定したところでHCUへと移ります。
- 創部にドレーンが留置されている間などはHCUでの管理となります。
＊ICU、HCUでは面会時間の規定があり、以下の時間帯の中でご都合の良い時に面会できます。
13：00～16：00
*面会者は2名までで、30分以内の面会が可能です。
一般病棟～退院まで
- 手足の点滴や心電図モニター等のみとなったら一般病棟（西病棟4階）へと転棟します。
- 一般病棟に移った段階では大抵は歩行等のリハビリがある程度行える状態になっています。
- 術後1週間で抜糸します。傷の治りが問題なく点滴が抜けていればシャワー浴が可能となります。
- 術後2週間程度経過したところで傷の治りや血液検査やレントゲン検査、超音波検査での異常がなければ退院を検討します。（退院当日は10時頃の退室となるのを目安としてください）
《西病棟4階の設備》
《徳島大学病院の設備》
徳島大学病院HPの“施設のご利用案内”をご参照ください。
外来通院、通勤再開まで
- 退院してから2週間後くらいに最初の外来受診を行います。（毎週火曜午前）
- 社会（職場）復帰のタイミングについては外来診察、検査結果に応じて相談の上決定していきます。
よくある質問など
Q：手術はどんなタイミングでするのですか？
A：症状が軽度で安定している方に関しては、手術の日時を予め決め準備をしてから手術を行います。一方で症状が頻発したり増強したりする患者さんでは、一刻を争いますので緊急で手術を行うこともあります。
Q：心筋梗塞の合併症はあるのですか？
A：心筋梗塞によって心筋が傷んでしまうことによって以下のような合併症があります。
不整脈、心不全、心原性ショック、乳頭筋・腱索断裂、心破裂、心室中隔穿孔、左心室瘤、血栓塞栓症、心膜炎。また、このような心筋梗塞後の合併症は非常に重症なことも多く、外科治療以外の治療法がなく、多くは緊急手術となります。
Q：開胸手術をした後は、傷がかなり痛いのでしょうか？
A：術後の痛みは人によって様々ですが、正中切開は、実は痛みの強さはそれほど強くないと言われています。切開する胸骨という骨はワイヤーでしっかりと固定されるので、深呼吸や上体をひねる動きを行わなければ、傷口は固定された状態になっています。MICSでは肋間に傷口ができるため、肋間神経を刺激することで痛みが強い場合もあります。
いずれの場合も痛み止めなどで十分に対応できる範囲ですので心配はありません。
Q：手術までの間に、何か自分自身で何かできることはありますか？
A：手術までの間は出来るだけ普通の生活を継続するのが一番です。手術が決まったとたんに身の周りの整理などを行い、かえって負担がかかったことで心不全や狭心痛等の発作を起こすこともあり得ますのでご注意ください。
喫煙者については最低でも手術の1ヶ月くらい前から禁煙を行って下さい。術直後に痰が多い状況だと咳をする度に傷が痛み大変です。その後のことも含めると禁煙を継続することを強く勧めます。
Q：手術後の合併症などはあるのですか？
Ａ：手術の合併症として、心不全、出血、感染症、脳梗塞、腎不全、不整脈などがあります。このような合併症が起きないように十分に気を付けて、手術操作及び術後管理をいたします。
Q：手術後リハビリなどは行いますか？
A：はい、行います。手術後できるだけ早くリハビリを開始することがいいとされています。運動療法により身体能力を向上させることで諸症状が改善され、再発の予防にもなります。また生活習慣の改善のためのカウンセリング、治療も行います。
当院のリハビリ室では、退院後も継続することを目標とした自己管理ができる様に綿密にリハビリ指導を行っています。
Q：手術をした後、入院期間はどのくらいでしょうか？
A：術後約2週間の入院になります。術後1週間で十分に歩行リハビリができる様になっていることが多いです。ご高齢の場合にはその後もリハビリを継続する必要があり、状況によっては紹介元に転院することもあります。
Q：術後の外来受診はどのくらいの頻度になるのでしょうか？
A：最初は退院後約2週間後に受診し、その後は1ヶ月おきくらいになります。術後3～6ヶ月程度大学病院へ受診し経過をみます。その後、紹介元で経過観察をします。継続的に経過観察が必要な場合には、大学病院での外来受診を続けることもあります。
以上の内容の中でご不明な点などがあればお気軽にご質問ください。
